A operadora negar não encerra o assunto, e é essa a mensagem que consideramos mais importante nesta página. Boa parte das negativas se apoia em cláusula que a jurisprudência já considera abusiva ou em uma leitura do rol da ANS mais estreita do que a própria lei autoriza desde 2022. A frase do atendente não é a última palavra sobre o seu contrato.
Dito isso, também não concordamos com a leitura oposta, que virou moda. A Lei 14.454/2022 não transformou o rol em papel: ela criou critérios. Quem trata a lei como passe livre erra tanto quanto quem trata o rol como lista fechada, e o caso se perde nos dois extremos.
Para nós a discussão se decide em um ponto: quem indica o tratamento é o médico assistente, não a operadora. Existindo prescrição fundamentada, com a justificativa técnica da eficácia e a razão pela qual a alternativa prevista não atende àquele quadro, a recusa passa a precisar de um argumento que raramente se sustenta. Sem essa fundamentação, a negativa se segura mesmo depois da mudança legislativa.
Nos reajustes, duas situações se repetem e ambas nos parecem discutíveis com frequência. O reajuste por faixa etária, tratado pelas operadoras como automático e que, segundo o próprio Superior Tribunal de Justiça, depende de previsão contratual, de observância das normas do regulador e de percentual que não seja desarrazoado. E o reajuste por sinistralidade em plano coletivo, que exige memória de cálculo: quando ela não é apresentada, entendemos que o percentual não se sustenta.
Quando a demora coloca a saúde em risco, a lei permite que o juiz decida antes do fim do processo. É o caminho usual em cirurgia já marcada, tratamento em curso e medicamento de uso contínuo. Não existe prazo universal para essa decisão nem garantia de deferimento, e desconfiamos de quem promete o contrário. Também acompanhamos de perto a rescisão unilateral de plano coletivo e o descredenciamento de hospital sem substituição equivalente, porque costumam atingir o beneficiário exatamente no meio de um tratamento.